Questionnaire d'étude de besoins

 Pour les familles concernées des Hautes Alpes :

Contactez Mme Aude CHAMBU : Foyer APF Albert BOREL   05000   Gap      Tel : 04.92.40.75.00

Ou bien me contacter sur mon adresse mail :  didierlamic@hotmail.com

pour recevoir le fichier correpondant en pièce jointe.

 

Voici le questionnaire permettant l'étude des besoins de la personne accueillie :

 

ETUDE DE BESOINS

 

Les pages 1, 2, 3, 4, 14, 15, 16, 19, 20, et 21

sont à renseigner impérativement, ainsi que les items en couleur

 

NOM : ...........................................................................Prénom : .................................................

 

Date de naissance : ......................................................

 

Vit actuellement

. Au domicile de ses parents....................  OUI         NON

 


. En famille d'accueil............................... OUI         NON

 

. en établissement.........................................................  OUI        NON

 

Internat.....       externat......

 

Adresse des parents : ...............................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Adresse de l'établissement : .................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Adresse de la famille d'accueil : .................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

 

      Y-a-t-il une orientation en établissement prononcée par la M.D.P.H.

 

                                                                                                        OUI          NON

Si oui, laquelle ?

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Pourquoi n'a-t-elle pas été suivie d'effet ?

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 

  • ¨ Nature du handicap:

(merci de renseigner le plus précisément possible)

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

 

  • ¨ Cause du handicap:

 

  • ¨ Conséquence du handicap:

 

Troubles moteurs :

 


  • Ø Epilepsie....................................................................... OUI NON
  • Ø Comment se manifeste-il? ............................................................................

 


  • Ø Troubles visuels.............................................................. OUI NON
  • Ø Comment se manifestent-ils? ............................................................................

 


  • Ø Troubles auditifs............................................................ OUI NON
  • Ø Comment se manifestent-ils? ............................................................................

 

  • Ø Troubles de la déglutition ................................................ OUI NON
  • Ø Comment se manifestent-ils? ............................................................................

 


  • Ø Difficultés digestives....................................................... OUI NON
  • Ø Comment se manifestent-elles? ............................................................................

 

  • Ø Difficultés respiratoires.............................................. ..... OUI NON
  • Ø Comment se manifestent-elles? ............................................................................

 


  • Ø Problèmes orthopédiques.....................................   . OUI NON
  • Ø Membres supérieurs ..................................... ......... OUI NON
  • Ø Membres inférieurs ..................................... .......... OUI NON
  • Ø Appareils dentaires ..................................... .......... OUI NON

 

 


  • Ø Traitement médicamenteux régulier................. OUI NON
  • Ø Comment est-il administré? ............................................................................

 

Troubles de l'apprentissage :

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

 

 

 

Troubles du comportement :

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

 

Commentaires :

................................................................................................................................................................................

 

 

 

 

Vie quotidienne de la personne

 

 

  • ¨ Comment peut-il (t-elle) se déplacer?

 

  • Ø marche seul.......... marche à l'aide d'une tiers personne.........
  • Ø marche seul avec surveillance.........

 

  • Ø S'il(elle) marche seul, est-il aidé de:

 

  • * Déambulateur o
  • * Rollator o
  • * Béquilles o
  • * Tripodes o
  • * Autres o

 

  • Ø en fauteuil roulant

. se déplace seul...................................

. en fauteuil manuel...................................

. en fauteuil électrique ...................................

 


. ne se déplace pas seul....................

 

  • Ø peut tenir debout appuyé ou aidé............................... OUI NON

 


  • Ø peut aider au passage d'une position à l'autre....... OUI NON

 

  • ¨ a-t-il (t-elle) une installation particulière?

 

  • Ø coquille assise................................................................... OUI NON

 

  • Ø appareil de verticalisation............................................. OUI NON
  • Ø chaussures spéciales.................................................... OUI NON
  • Ø coquille ou plâtre de nuit.............................................. OUI NON
  • Ø attelles .................................................................... OUI NON
  • Ø plots d'adduction........................................................ OUI NON
  • Ø utilisation du lève personne.......................................... OUI NON
  • Ø lit médicalisé............................................................. OUI NON

 

La nuit :

 

  • Ø protection du lit pour la nuit

 

barrières.........   OUI           NON

 


protection contre les chocs sur les parois du lit....   OUI             NON

autres.......................................................................................................................................

 

Surveillance :

 

  • A-t-il besoin d'une présence humaine.................... OUI NON

jour.........   OUI          NON

nuit.........   OUI          NON

 


  • Peut-il se mettre en danger...................................... OUI NON

jour.........   OUI          NON

nuit.........   OUI          NON

 

Commentaires :

...............................................................................................

 

SOMMEIL




  • Ø A-t-il (elle) des difficultés d'endormissement? ..................OUI NON
  • Ø Est-il (elle) sujet au réveil nocturne? .............................OUI NON
  • Ø Si oui, comment gérez-vous cette situation?

....................................................................................................................................................


  • Ø A-t-il (elle) besoin d'une surveillance? ..............................OUI NON
  • Ø A-t-il (elle) un sommeil ? ..............................................BON DIFFICILE
  • Ø A-t-il (elle) besoin de mobilisation? .................................OUI NON
  • Ø A-t-il (elle) besoin de soins la nuit? .................................OUI NON

                       Si oui, lesquels ? .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

 

Commentaires :

....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

LES REPAS : ALIMENTATION ET BOISSON

 

 

  • ¨ Comment se déroule les repas?

 

  • Ø Prend-il (t-elle) du plaisir à manger?.................... OUI NON

 

  • Ø Eprouve-t-il la sensation de satiété?.................... OUI NON

 

 

  • Ø A-t-il (t-elle) une installation particulière:

. Assis(e) dans une chaise normale.       OUI             NON

 


. Assis(e) dans un siège spéciale.........  OUI            NON

 


. Autre positions ou installations .........OUI             NON



Si oui, description..................................................................................................................

 


  • Ø Mange t-il (t-elle) seul(e) ................................................ OUI NON

Si non, a-t-il besoin :

  • § d'une aide totale .............. OUI NON
  • § d'une aide partielle.............. OUI NON

 

  • Ø A t-il (t-elle) besoin de couverts, assiette ou verre particulier? ................................................................................................ OUI NON

 

  • Ø Nature de l'alimentation:

. Normale....................................................  OUI              NON

 

. écrasée....................................................   OUI             NON

 

. moulinée................................................... . OUI             NON

 


. mixée fine, épais, lisse (préciser)   OUI             NON

 


  • Ø A t-il (t-elle) un régime alimentaire.............................. OUI NON

 

Si oui, lequel ? ................................................................................................

 


  • Ø A t-il (t-elle) des difficultés pour boire?.................. OUI NON

. boit-il (t-elle) seul(e) ....................   OUI       NON

. Si non, a-t-il besoin :

  • § d'une aide totale ................. OUI NON
  • § d'une aide partielle.............. OUI NON
  • § quelles adaptations? ......................................................

 


  • Ø Utilise-t-il de l'eau gélifiée? .......................................... OUI NON

 

  • Ø Lui arrive t-il (t-elle) de faire des fausses routes. OUI NON

 

  • Ø Est-il nécessaire d'utiliser une sonde nasale ou gastrostomique? OUI NON

 


Peut-il exprimer seul la sensation de soif ?..................OUI             NON


Commentaires :

..........................................................................................................

 

LES SOINS MEDICAUX

 


  • Ø A t-il (t-elle) des allergies médicamenteuses..................OUI  NON

Si oui, lesquelles ? ................................................................................................

 

  • Ø A t-il (t-elle) des allergies alimentaires...........................OUI  NON

Si oui, lesquelles ? ................................................................................................

 


  • Ø D'autres allergies .....................................................................OUI  NON

Si oui, lesquelles ? ................................................................................................

 

  • Ø A t-il (t-elle) besoin de matériel pour respirer...............OUI NON

Si oui, lesquels ? ................................................................................................

 

  • Ø A t-il (t-elle) besoin de matériel pour s'alimenter............OUI NON

Si oui, lesquels ? ................................................................................................

 

  • Ø A t-il (t-elle) besoin d'un traitement médical..................OUI NON

Si oui, lequel ? ................................................................................................

..........................................................................................................................................

 

  • Ø A t-il (t-elle) besoin d'aide pour prendre ce traitement .....................................................................................................OUI NON

 

  • Ø A t-il (t-elle) besoin de soins préventifs spécifiques?

..............................................................................................................................OUI   NON

Si oui, lesquels ? ...................................................................................................................................

 

 

Commentaires :

...........................................................................................................................................................

 

HYGIENE - HABILLAGE

 

  • ¨ Pour son confort et son hygiène:
  • Ø Participe t-il (t-elle) à sa toilette................ Aide totale Aide partielle
  • Ø De quelle nature?..............................................................................................

 

  • Mode de toilette habituellement utilisé?
Bain              Douche            Baignoire adaptée

 

Chariot douche                      Table de change


Et à quelle fréquence ? .......................................................

 


  • Ø A-t-il (elle) besoin d'une installation particulière au WC? .........OUI NON

Si oui, laquelle ?...............................................................................................................


  • Ø Est-il sujet à l'incontinence? ...............................................................OUI NON

Si oui  à quelle fréquence ?............................................................................................


  • Ø A-t-il (elle) une sonde urinaire? ....................................................OUI NON
  • Ø Porte-t-il (elle) des protections? ...................................................OUI NON
  • Ø La nuit? .............................................................................. ....OUI NON
  • Ø Le jour? ..................................................................................OUI NON

 

  • Ø A-t-il (elle) une incontinence non habituelle? ...........................OUI NON

 

  • ¨ Pour l'habillage:
  • Ø A-t-il besoin d'aide? .........................................................Aide totale Aide partielle
  • Ø Choisit-il (elle) ses vêtements? .................................Aide totale Aide partielle

 

 

Commentaires :

................................................................................................................................

 

 

 

LES SOINS PARA-MEDICAUX

 

Liens actuels avec des professionnels para-médicaux :

(renseigner objectifs et fréquence)

 

Médecin traitant

....................................................................................................................

Kinésithérapeute

......................................................................................................................

Orthophoniste 

.......................................................................................................................

Orthoptiste 

.......................................................................................................................

Infirmier

.........................................................................................................................

Psychologue 

.......................................................................................................................

Psychiatre 

.......................................................................................................................

Psychomotricien 

.......................................................................................................................

Ergothérapeute 

...........................................................................................................................

Autres

.........................................................................................................................

Commentaires :

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

LANGAGE - COMMUNICATION

 

  • ¨ Pour communiquer avec son entourage:


  • Ø Est-il(elle) en mesure d'utiliser:

 


le langage normal.......................................................

 

des phrases simples.................................................


désignation de l'alphabet.................................................


des mots.....................................................................

 

les expressions de son visage, de son corps...


(mouvements particuliers, tensions, relâchements, inspirations fortes, etc...)


des modulations de sa voix...................................


la langue des signes.................................................


un code de communication..................................

                               Si oui, lequel ? ................................................


un matériel informatique........................................

                               Si oui, lequel ? ................................................


autres (lesquels)...... ....................................................






  • Ø Comprend-il(elle):


le langage normal.....................................................


des phrases simples...............................................


des mots.....................................................................


une expression de visage, un ton de voix


autres (lesquels)...... ....................................................

 


Si vous ne pouvez apprécier exactement son degré de compréhension, précisez les modes d'expression et de sollicitation :


  • - auxquels il(elle) réagit

....................................................................................................................................................


  • - auxquels il(elle) recourt

.................................................................................................................................................

 

Commentaires :

................................................................................................................................................

 

ACCOMPAGNEMENT VIE SOCIALE

 


LOISIRS-ANIMATIONS-SORTIES


  • Ø Est-il-(elle) en capacité de choisir une activité? ......................OUI NON


  • Ø Ecoute-t-il (elle) la radio? ..................................................OUI NON


  • Ø Utilise-t-il (elle)un matériel informatique? .............................OUI NON


  • Ø Lit-il (elle)? .....................................................................OUI NON


  • Ø Autres:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................



  • Ø Pratique-t-il (elle) une activité sportive? ....................................OUI NON
  • Ø Si oui, lesquels?..............................................................................................................
  • Ø Aime-t-il (elle) les sorties culturelles? ........................................OUI NON
  • Ø Si oui, lesquelles? ...........................................................................................................


  • Ø Avez-vous des idées d'activités adaptées à ses capacités et à ses difficultés?

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................



  • Ø Fait-il (elle) des séjours vacances adaptées? ...........................OUI NON
  • Ø Fait-il (elle) des séjours vacances ordinaires? ..........................OUI NON
  • Ø A-t-il (elle) déjà été accueilli dans un centre de loisirs...............OUI NON



Comment imaginez-vous une journée en établissement ?

 

.....................................................................................................................................

 

Commentaires :

.......................................................................................................................................


 

ATTENTE DE LA PERSONNE ET DE SON ENTOURAGE

 

Type d'accueil ou de service souhaité

 

Hébergement permanent :


Souhaitez-vous un accueil,

  • Ø En hébergement permanent?............................... OUI NON
  • Ø Dans l'immédiat?............... ............................... OUI NON
  • Ø Dans un avenir proche? (préciser) ......................... OUI NON

 

Si oui, précisez éventuellement la fréquence de retours en week-end souhaitée

(tous les week-ends, 1 week-end sur 2...) : ......................................................

................................................................................................................

Hébergement temporaire



  • Ø En hébergement ponctuel?................................ OUI NON

 

Si oui, précisez la fréquence du séjour : combien  de nuits par semaine, week-end souhaité (tous les week-ends, 1 week-end sur 2...) 

.........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................


Cet hébergement ponctuel pourrait-il être une étape vers un hébergement permanent.................................                         OUI         NON

 

 

  • Ø En réponse à un besoin de «souffler» ?............ OUI NON

 

Si oui, pouvez-vous dire la fréquence du séjour qui répondrait à vos besoins : combien de nuits par semaine, par mois, par trimestre, week-end souhaité (tous les week-ends, 1 week-end sur 2, sur 3, 1 week-end par mois, autre...) 

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................



  • Ø En réponse à une urgence ?............ OUI NON

 

  • - Avez-vous déjà été dans une situation d'urgence pour laquelle vous auriez souhaité une réponse ? OUI NON

 

  • - Quelle aurait été la durée de cet accueil d'urgence?

........................................................................................................................................................


Accueil de jour



  • Ø En accueil de jour?............................................... OUI NON

 

Si oui, précisez éventuellement

- les jours de la semaine : ......................................................................................

.............................................................................................................................................

- Les heures d'arrivée le matin et de départ le soir : ................................

.............................................................................................................................................

 

Sous réserve que cette formule soit possible, souhaiteriez-vous combiner un accueil en journée et, ponctuellement ou régulièrement, un hébergement ?

                                                                             OUI              NON


Si oui, précisez votre demande : .............................................................................
..................................................................................................................................................

 

Souhaiteriez-vous que le transport du domicile à l'établissement soit pris en charge par la structure ?

                                                                             OUI              NON

 

Trouveriez-vous utile de prévoir une chambre d'accueil pour les familles ?

                                                                             OUI              NON

 


Pour un week-end ?                                                        OUI              NON
 


Pour plusieurs jours ?                                                     OUI              NON

 

 

Accompagnement à domicile

 

▪ Autres attentes et besoins en complément d'un hébergement ou accueil de jour :

 

Besoin de soutien à la maison                       OUI           NON

 

Pour la coordination des soins                      OUI           NON

 

Pour un accompagnement social                    OUI           NON

 

Autres...........................................................................................................................................................

 

Commentaires :

....................................................................................................................................................................

 

Pouvez-vous nous indiquer les informations complémentaires qui sont importantes pour connaître votre enfant.

 

............................................................................................................................................................................

 

............................................................................................................................................................................

 

NB. Nous vous rappelons que ces renseignements ne seront exploités que dans le cadre de notre projet de structure pour personnes polyhandicapées, et ne seront en aucun cas divulgués.

Merci.

 

Dernière mise à jour de cette page le 26/11/2009